入会お申し込み


当会未加入の宮城県内の医師、歯科医師のみなさまへ

下記フォーマットよりご入会いただけます。着信を確認次第、事務局より確認のメール送付および関係書類を郵送申し上げます。共済加入ご希望などもメッセージ欄にご記入いたければ幸いです。個人情報は厳守致します。

必要事項を入力し「送信」ボタンを押してください。（※は必須入力です。）

    お名前　※

    フリガナ ※

    性　別 ※男性女性

    生年月日 ※ 西暦 年 月 日

    医科、歯科区分 ※医科歯科

    開業医、勤務医区分 ※開業医勤務医

    診療科 ※

    ご自宅住所 ※
    郵便番号(ハイフンを除いて入力)

    住　　所 ※

    電話番号※

    FAX番号

    連絡先Email ※

    開業・勤務先医療機関名 ※

    メッセージ欄

    ※確認画面は表示されません。

    上記内容にて送信しますので、よろしければチェックを入れ下の「送信」をクリックしてください。

    確認しました

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